TRAUMA PADA
SALURAN KEMIH
TRAUMA BLADDER
Definisi
Trauma tumpul atau penetrasi perlukaan pada bladder yang
mungkin dapat/tidak dapat menyebabkan ruptur bladder. Trauma bladder sering
berhubungan dengan kecelakaan mobil saat sabuk pengaman menekan bladder,
khususnya bladder yang penuh.
Etiologi dan faktor resiko
Kandung kencing yang penuh dengan urine dapat mengalami
rupture oleh tekanan yang kuat pada perut bagian bawah. Cidera ini umumnya
terjadi karena pemakaian sabuk pengaman pada klitis.
Manifestasi klinik
Trauma bladder selalu menimbulkan nyeri pada abdomen bawah
dan hematuria. Jika klien mempunyai riwayat trauma pada abdomen, itu merupakan
faktor predisposisi trauma bladder. Klien dapat menunjukkan gejala kesulitan
berkemih.
Test diagnostik pada
trauma bladder meliputi IVP dengan
lateral views atau CT scan saat bladder kosong dan penuh, atau csytogram. Jika
darah keluar dari meatus, disrupsi uretral mungkin telah terjadi. Pada kasus
ini, klien tidak boleh dikateterisasi sampai dilitis.
Manifestasi klinik
Trauma bladder selalu menimbulkan nyeri pada abdomen bawah
dan hematuria. Jika klien mempunyai riwayat trauma pada abdomen, itu merupakan
faktor predisposisi trauma bladder. Klien dapat menunjukkan gejala kesulitan
berkemih.
Test diagnostik pada
trauma bladder meliputi IVP dengan lateral views atau CT scan saat bladder
kosong dan penuh, atau csytogram. Jika darah keluar dari meatus, disrupsi
uretral mungkin telah terjadi. Pada kasus ini, klien tidak boleh dikateterisasi
sampai disrupsi tersebut teratasi.
Manajemen medis
Tindakan pertama pada trauma bladder adalah insersi kateter
foley atau kateter suprapubik untuk memonitor hematuria dan menjaga agar
bladder tetap kosong sampai sembuh. Cidera karena contusio atau perforasi kecil
dapat diperbaiki dengan pembedahan.
Manajemen keperawatan
Pengkajian terhadap klien yang dicurigai mengalami trauma
bladder merupakan hal yang penting. Perawat harus selalu memonitor urine output
klien untuk mengetahui jumlah atau adanya hematuria. Perawat harus mencatat
penurunan urine output yang berhubungan dengan intake cairan klien. Insersi
kateter harus dilakukan secara hati-hati pada klien yang dicurigai mengalami
trauma bladder.
Manajemen keperawatan pada klien bedah
Pada pasien post operative, perawat harus mempertahankan
drainase urine untuk mencegah tekanan pada jaritan kandung kemih. Karena klien
memakai cateter uretra atau suprapubik maka penting diberikan informasi kepada
klien tentang perawatan kateter. Kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan perawatan
dirinya harus ditingkatkan sehingga mampu merawat dirinya di rumah. Rujuk untuk
perawatan setelah keteter dicabut. Berikan pula informasi mengenai latihan
untuk memulihkan fungsi otot-otot kandung kemih.
TRAUMA URETRA
Uretra, sama seperti bladder, dapat mengalami cidera/trauma
karena fraktur pelvic. Terjatuh dengan benda membentur selangkangan (stradle
injury) dapat menyebabkan contusio dan laserasi pada uretra. Misalnya saat
jatuh dari sepeda. Trauma dapat juga terjadi saat intervensi bedah. Luka tusuk
dapat pula menyebabkan kerusakan pada uretra.
Kerusakan uretra ini diindikasikan bila pasien tidak mampu
berkemih, penurunan pancaran urine, atau adanya darah pada meatus. Karena
kerusakan uretra, saat urine melewati uretra, proses berkemih dapat menyebabkan
ekstravasasi saluran urine yang menimbulkan pembengkakan pada scrotum atau area
inguinal yang mana akan menyebabkan sepsis dan nekrosis. Darah mungkin keluar
dari meatus dan mengekstravasasi jaringan sekitarnya sehingga menyebabkan
ekimosis. Komplikasi dari trauma uretra adalah terjadinya striktur uretra dan
resiko impotent. Impotensi terjadi karena corpora kavernosa penis, pembuluh
darah, dan suplay syaraf pada area ini mengalami kerusakan.
Penatalaksanaan trauma uretra meliputi pembedahan dengan
pemakaian kateter uretra atau suprapubik sebelum sembuh, atau pemasangan
kateter uretra/suprapubik dan membiarkan urethra sembuh sendiri selama 2 – 3
minggu tanpa pembedahan. Selama periode tersebut pasien dimonitor untuk
terjadinya infeksi atau ekstravasasi urine.
TRAUMA URETER
Lokasi ureter berada jauh di dalam rongga abdomen dan
dilindungi oleh tulang dan otot, sehingga cidera ureter karena trauma tidak
umum terjadi. Cidera pada ureter kebanyakan terjadi karena pembedahan.
Perforasi dapat terjadi karena insersi intraureteral kateter atau instrumen
medis lainnya. Luka tusuk dan tembak juga dapat juga membuat ureter mengalami
trauma. Dan meskipun tidak umum, tumbukan atau decelerasi tiba-tiba seperti
pada kecelakaan mobil dapat merusak struktur ureter. Tindakan kateterisasi
ureter yang menembus dinding ureter atau pemasukan zat asam atau alkali yang
terlalu keras dapat juga menimbulkan trauma ureter.
Trauma ini kadang tidak ditemukan sebelum manifestasi klinik
muncul. Hematuria dapat terjadi, tapi indikasi umum adalah nyeri pinggang atau
manifestasi ekstravasasi urine. Saat urine merembes masuk ke jaringan, nyeri
dapat terjadi pada abdomen bagian bawah dan pinggang. Jika ekstravasasi
berlanjut, mungkin terjadi sepsis, ileus paralitik, adanya massa intraperitoneal
yang dapat diraba, dan adanya urine pada luka terbuka. IVP dan ultrasound
diperlukan untuk mendiagnose trauma ureter ini. Pembedahan merupakan tindakan
utama untuk memperbaiki kerusakan, mungkin dengan membuat anastomosis.
Kadang-kadang prosedur radikal seperti uterostomy cutaneus, transureterotomy,
dan reimplantasi mungkin dilakukan.
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
Pada dasarnya pengkajian yang dilakukan menganut konsep
perawatan secara holistic. Pengkajian dilakukan secara menyeluruh dan berkesinambungan. Pada kasus ini akan dibahas khusus pada
sistim tubuh yang terpengaruh :
1. Ginjal (Renal)
Kemungkinan Data yang diperoleh :
·
Oliguria
(produksi urine kurang dari 400 cc/ 24jam)
·
Anuria
(100 cc / 24 Jam
·
Infeksi
(WBCs , Bacterimia)
·
Sediment
urine mengandung : RBCs ,
2.
Riwayat sakitnya dahulu.
·
Sejak kapan muncul keluhan
·
Berapa lama terjadinya hipertensi
·
Riwayat kebiasaan, alkohol,kopi, obat-obatan,
jamu
·
Waktu kapan terjadinya nyeri kuduk dan pinggang
3.
Penanganan selama ada gejala
·
Kalau dirasa lemah atau sakit apa yang dilakukan
·
Kalau kencing berkurang apa yang dilakukan
·
Penggunaan koping mekanisme bila sakit
4.
Pola : Makan, tidur, eliminasi, aktifitas, dan kerja.
5.
Pemeriksaan fisik
·
Peningkatan vena jugularis
·
Adanya edema pada papelbra dan ekstremitas
·
Anemia dan kelainan jantung
·
Hiperpigmentasi pada kulit
·
Pernapasan
·
Mulut dan bibir kering
·
Adanya kejang-kejang
·
Gangguan kesadaran
·
Pembesaran ginjal
·
Adanya neuropati perifer
6.
Test Diagnostik
·
Pemeriksaan fungsi ginjal, kreatinin dan ureum
darah
Menyiapkan
pasien yang akan dilakukan Clearens Creatinin Test (CCT) adalah:
·
Timbang Berat badan dan mengukur tinggi badan
·
Menanmpung urine 24 jam
·
Mengambil darah vena sebanyak 3 cc (untuk
mengetahui kreatinin darah)
·
Mengambil urine 50 cc.
·
Lakukan pemeriksaan CCT dengan rumus :
Vol. Urine [cc/menit x Konsentrasi
kreatinin urine (mg %)}
Kreatinin Plasma (mg %)
·
Persiapan Intra Venous Pyelography
·
Puasakan pasien selama 8 jam
·
Bila perlu lakukan lavemen/klisma.
DIAGNOSA PERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL (Post operatif)
1. Resiko
tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya stoma,
aliran/rembesan urine dari stoma, reaksi terhadap produk kimia urine.
2. Gangguan
body image berhubungan dengan adanya stoma, kehilangan kontrol eliminasi urine,
kerusakan struktur tubuh ditandai dengan menyatakan perubahan terhadap body
imagenya, kecemasan dan negative feeling terhadap badannya.
3. Nyeri
berhubungan dengan disrupsi kulit/incisi/drains, proses penyakit
(cancer/trauma), ketakutan atau kecemasan ditandai dengan menyatakan nyeri,
kelelahan, perubahan dalam vital signs.
4. Resiko
tinggi infeksi berhubungan dengan inadekuatnya pertahanan tubuh primer (karena
kerusakan kulit/incisi, refluk urine).
5. Gangguan
eliminasi urine berhubungan dengan trauma jaringan, edema postoperative
ditandai dengan urine output sedikit, perubahan karakter urine, retensi urine.
6. Resiko
tinggi disfungsi seksual berhubungan dengan gangguan struktur body dan
fungsinya, response pasangan yang tidak adekuat, disrupsi respon seksual
misalnya kesulitan ereksi.
7. Deficit
pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan
dengan kehilangan kemampuan untuk menangkap informasi, misinterpretasi terhadap
informasi ditandai dengan menyatakan miskonsepsi/misinterpretasi, tidak mampu
mengikuti intruksi secara adekuat.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. SI Hari
/ Tanggal : Rabu, 16 Mei 2001
Dx medis :
Trauma Ureter post Neoimplantasi
Ureter
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
T U J U A N
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
Resiko
tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya stoma,
aliran/rembesan urine dari stoma, reaksi terhadap produk kimia urine.
Data
Subyektif :
·
Klien mengatakan : Kapan selang saya dicabut dan
lukanya dapat capat sembuh karena ingin mandi bebas selama ini hanya dilap
dgn whaslap.
·
Banyak berkeringat & membuat badan tdk enak
& gatal-gatal.
·
Posisi tidur tdk enak krn ada luka operasi &
selang.
Data
Obyektif :
·
Terpasang tube difiksasi ke tempat tidur.
·
Luka jahitan berjumlah 15 jahitan
·
Jumlah cairan
yg keluar 200cc.
·
Badan masih ikterus terutama sklera mata.
·
Posisi tidur/ istirahat semifowler dan ber sandar di
tempat tidur diganjal dgn bantal.
·
Luka Operasi tdk tampak tanda-tan da infeksi.
|
Tujuan :
Klien bebas dari resiko kerusakan integritas kulit.
Kriteria :
|
1.
Cek Drain dan
luka insisi, upayakan agar aliran bebas/lancar .
2.
Observasi warna dan sifat drainase.
3.
Pertahankan posisi selang drainase tube di tempat
tidur
4.
Atur posisi
semi fowler
5.
Observasi sedakan,
distensi abdomen, Batuk.
6.
Ganti pakaian klien, higiene kulit, disekitar luka
insisi.
7.
Anjurkan Pasien untuk miring kiri dan kanan setiap 2
jam
KOLABORASI
:
1.
Beri antibiotik sesuai indikasi.
2.
Monitor hasil lab: Contoh : Leukosit
|
1.
Pemasangan drain untu mengeluarkan sisa-sisa
cairan Koreksi posisi untuk mencegah
akumulasi cairan dalam tubuh.
2.
Drainase berisi darah dan sisa darah selama hari –
hari pertama post pembedahan.
3.
Mempertahankan tetap lancarnya aliran dan
mencegah pembentukan lumen
4.
Mempermudah aliran em pedu
5.
Lepasnya draine dapat menyebabkan iritasi dan komplikasi yg serius .
6.
Menjaga kebersihan kulit disekitar insisi dapat
mening katkan perlindungan kulit ter hadap ulserasi.
7.
Mencegah terjadinya kerusakan integritas kulit.
·
Untuk mengurangi infeksi atau abses
·
Peningkatan leukosit sebagai gambaran adanya proses
imflamasi contoh abses atau terjadinya peritonitis.
|
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. SI Hari
/ Tanggal : Rabu, 16 Mei 2001
Dx medis :
Trauma Ureter post Neoimplantasi
Ureter
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
T U J U A N
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
Kurang
pengetahuan tentang kondisi prog nosa dan kebutuhan pengobatan, sehubu ngan
dgn : kurangnya informasi.
Data
subyektif :
klien
menyatakan bahwa tdk mengerti ttg proses penyakit, prosedur pembe-dahan &
pengoba-tan karena tdk ada yg memberi tahu, dan dokter memberi tahu bahwa
saya harus operasi.
Data
Obyektif :
Klien
banyak Tanya, cemas
|
·
Secara verbal me ngerti akan proses penyakit,
pengoba tan dan prognosis pembedahan.
·
Melakukan koreksi thd prosedur yang penting &
menjelaskan reaksi dr tindakan.
·
Menilai perubahan gaya hidup dan ikut serta dalam
pengobatan
|
1.
Kaji ulang
pada klien ttg pengetahuan pro-
ses penyakit , prosedur pembedahan , prog- nosa.
2.
Ajarkan perawatan insisi atau membersihkan luka .
3.
Anjurkan agar Draine dan kantong urobag jangan diangkan dan beri penjelasan untuk mencatat volueme dlm
kantong dan catat pengeluarannya.
4.
Identifikasi tanda/ gejala : urine keruh, warna
drainase..
5.
Kaji ulang keterbatsan aktifitas, tergantung situasi
individu. Kaji ulang pada klien ttg
pengetahuan pro- ses penyakit ,
prosedur pembedahan , prog- nosa.
6.
Anjurkan klien utk men-catat dan menghindari makanan
yg dpt me-nyebabkan deare.
|
1.
Beri pengetahuan dasar pada klien sehingga klien
dapat memilih imformasi yang dibutuhkan.
2.
Akan mengurangi keterganungan dalam perawatan, dan
menurunkan resiko komplikasi.
3.
Menurunkan resiko aliran balik pada slang Drain dan
urine . Memberi informasi ttg status
cairan .
4.
Merupakan indikai sumba-tan saluran empedu/ ggn
degestif, dpt digunakan utk evaluasi & intervensi
5.
Kebiasaan aktifitas dapat dimulai lagi secara normal
dalam waktu 3 – 5 hari setelah pembedahan
|
RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. SI Hari
/ Tanggal : Rabu, 16 Mei 2001
Dx medis :
Trauma Ureter post Neoimplantasi
Ureter
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
T U J U A N
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
Resiko
tinggi gangguan nutrisi kurang Dari Kebutuhan Tubuh sehubungan dengan intake yang tidak adekuat.
Data
Subyektif :
Pasien
mengeluh nafsu makan kurang suka melihat makanan
Data
Obyektif.
Klien
Nampak Lemah, Tidak makan nasi yang disiapkan.
|
Tujuan :
Status
Nutrisi Pasien Dipertahankan Dalam batas normal
Kriteria:
-. Pasien
menghabiskan porsi makanan yang disiapkan
-. Tidak
mengeluh mual dan muntah
-. Tidak mengeluh pusing
|
|
Kegagalan
asupan nutrisi dapat terjadi akibat maknan yang dihidangkan tidak sesuai
dengan kebutuhan dan kesukaan.
Untuk
memastikan cukupnya asupan makanan peroral
Pengetahuan
akan membantu meningkatkan toleransi pasien terhadap kebutuhan yang ada
Merangsang
nafu makan klien
Mengatasi kegagalan asupan makanan peroral
Mengetahui
perkembangan status nutrisi
|
Asuhan Keperawatan Trauma ureter Pada Klien Ny. SI.,
di Ruang Bedah A RSUD Dr Soetomo Surabaya.
Nama Mahasiswa :
Subhan
Tempat Praktek :
Ruang Bedah A RSUD Dr Soetomo Surabaya
Tanggal :
14 – 18 Mei Mei 2001
Pengkajian
- IDENTITAS
Nama : Ny. SI Tanggal
MRS : 7 - Mei - 2001
Umur : 38
Tahun Diagnosa
Medik : Trauma ureter
Jenis Kelamin : Perempuan Post
Neoimplantasi ureter
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Pendidikan :
Alamat : Lamongan
Alasan
Dirawat : Sejak Januari 2001
ngompol teru sampai masuk rumah sakit.n
Keluhan
Utama : Saat pengkajian tidak
ada keluhan yang spesifik, hanya klien menge bertanya kapan slangnya dicabut
Sebelumnya :
Nyeri pada tempat pemasangan drain dan tempat insisi
Upaya yg Dilakukan: Ke RSUD Dr.
Soetomo Surabaya
Therap/Operasi : Therapi sebelumnya pasien lupa.
Hysteroctomi November 2001
- RIWAYAT
KEPERAWATAN (nursing History)
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Perdarahan yang banyak setelah partus..
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak dioperasi bulan November
2000, pasien mengeluh terus ngompol. Sehari ganti pemperes 6-8 kali. Mulanya
pasien merasa tidak apa – apa karena akan ada pemulihan nanti. Karena
berlangsung terusm enerus klien menjadi stress dan pergi memeriksakan diri dan
dianjurkan untuk dirawat dan mengalami pembedahan lagi.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit
keturunan dalam keluarga. Keluarga dalam keadaan sehat – sehat saja
Keadaan Kesehatan Lingkungan
Klien mengatakan rumahnya sederhana
tetapi bersih. Mandi Dikamar mandi menggunakan air sumur. Jarak rumah
tinggal berdekatan. Ada selokan didepan
rumah. Kalau hujan sering meluap
Riwayat Kesehatan lainnya : -
Alat Bantu Yang Digunakan : Klien
tidak menggunakan alat Bantu pendengaran. Menggunakan kaca mata baca . Tidak
menggunakan gigi palsu.
- OBSERVASI
DAN PEMERIKSAAN FISIK
3.1. Keadaan
Umum
Tampak lemah sekali Banyak
keringat, agak pucat. Tidur di tempat tidur dengan posisi terlentang. Tangan
Kanan terpasang IVFD RL RL 20 tetes/menit. Terpasang drainase dan katheter yang difiksasi ditempat tidur
3.2. Tanda
– Tanda Vital
Temperatur : 36 0C
/ Axilla, Nadi : 102 X/menit, lemah dan
kecil , Tensi 110/80 mmHg lengan kanan
RR : 20 Kali / menit
- BODY
SYSTEMS
Pernapasan ( B1 = Breathing)
Hidung : Tidak ada perdarahan dan tidak ada secret, bentuk hidung
normal
Trachea :
Tidak ada Nyeri Tidak ada dispneu Tidak ada orthopneu
Tidak ada cyanosis Tidak ada batuk darah Napas Dangkal (-)
Tidak ada retraksi dada Tidak ada sputum Tracheotomi (-)
Suara Tambahan
Wheezing (-) Ronchi (-) Rales
(-) Crackets (-)
Bentuk dada : Simetris kiri dan kanan
Cardiovaskuler
(B2 = Bleeding)
Nyeri dada (-) Pusing (+) Sakit Kepala (-) Palpitasi
(-)
Kram kaki (-) Clubbing Finger (-)
Suara jantung : Normal
Edema :
Palbera (-) Extremitas atas (-) Ascites (-)
Anasarka (-) Extremitas Bawah (-)
Tambahan :
Hasil Pemeriksaan Laboratorium tangga 10 Mei 2001 :
Hb :
14,2 gr%
HT :
5000
Leukosit :
8,5
Trombo :
400.000
PCV :
0,48
Natrium :
140
Kalium :
5,5 5
Kreatinin Serum :
130
SGOT :
129
Gula darah Acak :
119
Persyarafan
Kesadaran : Composmentis
GCS :E
(4), V(5), M (6) Total Nilai : 15
Kepala dan wajah: Tidak ada
kelainan
Mata
Sclera : Tidak Icterus Pupil : Isokor
Leher : Tidak ada pembengkakan, Bentuk normal
Persepsi sensori:
Pendengaran : Kiri : Normal Kanan
: Normal
Penciuman : Dapat membaui (Normal)
Pengecapan : Normal
Penglihatan : Tidak ada gangguang penglihatan
Perabaan : Normal
Perkemihan – Eliminasi Uri (B4 = Ladder)
Produksi Urine : 4200 cc/24 jam
Warna : Kuning teh
Terpasang douwer catheter .
Pencernaan -
Eliminasi Alvi (B5 = Bowel)
Mulut dan tenggorokan : Bersih tidak ada tanda radang dan
kelainan
Abdomen : Tidak ada kelainan
Rectum : Tidak dikaji
BAB :
2 kali/hari, Konsistensi
: Lembek
Obat Pencahar : Tidak
Diit : Tinggi Kalori tinggi
protein
Lain – lain :
Nafsu makan menurun karena mual
Tulang – Otot – Integument
Kemampuan pergerakan sendiri : bebas.
Tidak ada paree. Paralysis dan
hemiparese
Extremitas Atas dan bawah tidak ada kelainan
Tulang belakang tidak ada kelainan
Kulit : Warna kulit sawo matang Akral : Dingin
Turgor kulit baik
Sistim Endokrin
Tidak ada therapy hormonal
Riwayat pertumbuhan dan
perkembangan fiik : Normal
Tidak ada kelaian dalam kaitan
dengan sistim endokrin
Sistim hemapoetik
Tidak ada riwayat mendapat
transfusi darah
Sistim reproduksi :
Tidak dikaji
Psikososial
Harapan klien : klien mengharapkan
agar penyakitnya cepat sembuh supaya dapat kembali ke sekolah . bekerja. Klien
mematuhi semua anjuran petugas kesehatan yang merawatnya . Klien stress dengan
penyakitnya.
Analisa Data
|
Karakteristik data
|
Kemungkinan Penyebab
|
Masalah
|
|
Data Subyektif :
·
Klien mengatakan : Kapan selang saya dicabut dan
lukanya dapat capat sembuh karena ingin mandi bebas selama ini hanya dilap
dgn whaslap.
·
Banyak berkeringat & membuat badan tdk enak
& gatal-gatal.
·
Posisi tidur tdk enak krn ada luka operasi &
selang.
Data Obyektif :
·
Terpasang tube difiksasi ke tempat tidur.
·
Luka jahitan berjumlah 15 jahitan
·
Jumlah cairan
yg keluar 200cc.
·
Badan masih ikterus terutama sklera mata.
·
Posisi tidur/ istirahat semifowler dan ber sandar di
tempat tidur diganjal dgn bantal.
Luka Operasi tdk tampak tanda-tan da infeksi.
|
stoma,dan aliran/rembesan urine dari stoma
|
Resiko tinggi kerusakan integritas kulit
|
|
Data
subyektif :
klien
menyatakan bahwa tdk mengerti ttg proses penyakit, prosedur pembe-dahan &
pengoba-tan karena tdk ada yg memberi tahu, dan dokter memberi tahu bahwa
saya harus operasi.
Data
Obyektif :
Klien banyak Tanya, cemas
|
kurangnya informasi.
|
Kurang pengetahuan tentang kondisi prog nosa dan kebutuhan
pengobatan, sehubu ngan dgn :
|
|
Data Subyektif :
Pasien mengeluh mual, nafsu makan kurang
Data Obyektif.
Klien Nampak Lemah
|
Intake yang inadekuat
|
Kurang Nutrisi
|
|
Hari /
Tanggal / Jam
|
Tindakkan
|
TTDPerawat
|
|
|
|
|
